ارزیابی سلامت جنین

تست های جنینی قبل از تولد معمولاً برای ارزیابی سلامت جنین خصوصاً در بارداری های عارضه دار به کار می روند .

تست بدون استرس ( NST )

Freeman  و Leeبا معرفی تست بدون استرس « تسریع تعداد ضربان قلب جنین در پاسخ به حرکات جنین » را به عنوان نشانه ای از سلامت جنین معرفی کردند.

این تست به منظور ارزیابی وضعیت سلامتی جنین انجام می شود و در برگیرنده ی استفاده از یک مانیتور خارجی جهت مشاهده حرکات و تحریکات قلب جنین ( FHR ) همراه با حرکات جنین می باشد.

در حال حاضر تست بدون استرس پرکاربردترین روش اولیه ای است که برای ارزیابی سلامت جنین بکار می رود جنین نرمال سیکل های خواب و بیداری ۲۰ تا ۴۵ دقیقه ای دارد که طول این سیکل ها با پیشرفت حاملگی افزایش می یابد . با حرکات بدن جنین ، FHR بطور نرمال دچار Acceleration (شتاب) می شود . در NST حرکات جنین توسط مادر درک می شود و ثبت می گردد و FHR باداپلر تحت مانیتورنیگ قرار می گیرد و نتیجه ی تست به یکی از ۲ صورت زیر است :

۱ – واکنشی Reactive

2 – غیر واکنشی Non Reactive

  نحوه انجام تست:

 تست بدون استرس با استفاده از دستگاه مانیتورینگ خارجی جنین انجام میشود.

مادر دروضعیت نیمه نشسته و خوابیده به طرف چپ قرار میگیرد سپس مبدل اولتراسونیک پس از آغشته شدن به ژل مخصوص توسط کمربند در قسمتی که ضربان قلب بصورت واضح شنیده میشود قرار میگیرد. فشار خون مادر قبل از شروع تست و سپس هر ۱۰ دقیقه چک میشود چنانچه افت و یا افزایش ناگهانی فشار خون مشاهده شود وضعیت اصلاح شده و مجددا تست انجام میشود. این تست در هر زمان بعد از ۲۶ تا ۲۸ هفتگی بارداری توصیه می‌شود.

فواصل انجام NST :

• هفته ای یکبار (شروع در هفته ۳۵-۳۲ حاملگی) در موارد :

مرده زایی قبلی

بیماریهای مزمن مادر

• هفته ای دو بار در موارد :

پره اکلامپسی

دوقلویی با اختلاف واضح بین دو قل

IUGR

حاملگی بعد از ترم ( شروع از هفته ی ۵/۴۱ حاملگی )

اولیگوهیدرآمنیوس

فاصله بین انجام تست های بدون استرس :

در ابتدا به طور قراردادی ۷ روز بود ولی با کسب تجربه در زمینه ی انجام تست بدون استرس کوتاهتر شده است.

در زنان دارای حاملگی پست ترم و چند قلویی و نیز در زنان مبتلا به دیابت شیرین نوع اول، محدودیت رشد جنین و یا هیپرتانسیون ناشی از حاملگی، انجام مکرر تست توصیه می شود.

در این وضعیتها، تعدادی از محققان این تست را هفته ای دوبار انجام می دهند و در صورت وخامت حال مادر یا جنین بدون در نظر گرفتن زمان سپری شده ار آخرین تست، اقدام به انجام تست اضافی می کنند.

برخی دیگر از صاحب نظران مثلاً در مورد پره اکلامپسی شدیدی که فاصله ی زیادی از ترم ندارد تست های غیر استرسی را روزی یک بار ویا حتی با دفعات بیشتر انجام می دهند.

افت ضربان ( Deceleration) در طول تست بدون استرس :

حرکات جنین به طور شایع سبب افت تعداد ضربان قلب می شود که بسته به شدت حرکات جنین، در طول انجام تست این افت در یک دوم تا دوسوم نوارها دیده می شود. با توجه به بالا بودن میزان افت، بی شک تفسیر اهمیت آن دشوار میگردد.

افت های متغیر در صورت غیر تکراری و کوتاه بودن ( کمتر از ۳۰ ثانیه ) نشان دهنده به مخاطره افتادن جنین نیست و نیاز به مداخله ی زایمانی ندارد.

در مقابل، موارد مکرر افت متغیر ( حداقل ۳ بار در ۲۰ دقیقه ) حتی در صورت خفیف بودن، با افزایش احتمال زایمان سزارین به علت دیسترس جنینی همراه هستند.

مواردی که افت یک دقیقه یا بیشتر طول بکشد پیش آگهی را بیش از پیش بدتر می کند.

دیسترس جنینی در حین لیبر نیز در آن دسته از حاملگی های همراه با افت های متغیر که در آن ها میزان مایع آمنیون طبیعی باشد به طور شایع اتفاق می افتد.

فرض پایه NSTاین است که ضربان قلب جنین با حرکت جنین افزایش می باید اگر جنین اسیدوتیک نبوده و از نظر نورولوژیک ضعیف نباشد .

NST واکنشی طبق تعریف به وجود ۲ تسریع یا بیشتر در ضربان پایه قلب جنین به میزان حداقل ۱۵ ضربان برای حداقل مدت ۱۵ ثانیه در طی ۲۰ دقیقه است.

تعاریف دیگر NST واکنشی تحت عنوان نیاز به وجود ۲ تسریع یا بیشتر در مدت ۱۰ دقیقه قبل از اینکه تست واکنشی در نظر گرفته شود اطلاق شده است .

اگر افت های متغیر تکرار شونده یا طولانی (بیش از ۱ دقیقه ) باشند نتیجه تست مبهم خواهد بود و تست های تأییدی در این زمان اندیکاسیون دارند .

 اندازه گیری حرکت جنین توسط مادر ( FDA ) :

 اگرچه حرکات چرخشی جنین از هفته ی ۶ توسط سونوگرافی تشخیص داده می شود ولی درک اولین حرکت جنین در هفته ی ۱۶ حاملگی در خانم های مولتی پار و در هفته ی ۱۹ حاملگی در خانم های نولی پار روی می دهد، که اصطلاحاً به آن تسریع ( Quickening ) گفته می شود. جهت انجام این روش از مادر می خواهیم حداقل روزی یکبار بعد از صرف غذا به صورت خوابیده به پهلوی چپ قرار گرفته و تعداد حرکات جنین را بشمارد. حداقل بایستی ۴ حرکت در یک ساعت وجود داشته باشد.

در هفته ۳۲ حاملگی حداکثر حرکات جنین ۱۲ حرکت در ساعت است که به تدریج از تعداد حرکات کاسته می شود. در زمان ترم جنین باید حداقل ۴ الی ۵ حرکت در ساعت داشته باشد. کاهش حرکات جنین علامت مرگ قریب الوقوع است.

  عوامل مؤثر بر حرکات جنین عبارتند از :

۱. میزان قند خون مادر ( با کاهش قند خون مادر، تعداد حرکات جنین کمتر می شود. )

۲. اضطراب و استرس مادر موجب کاهش حرکات جنین می شود.

۳. محرک نور وصدا باعث افزایش تعداد حرکات جنین می شود.

۴. سیکل خواب و بیداری ( پریودهای خواب جنین ۲۰ دقیقه می باشد که البته تا ۲ ساعت هم می تواند به طول بیانجامد. )

.

  نتایج طبیعی تست بدون استرس :

۱. در مورد نتایج طبیعی NST تعاریف زیادی وجود دارد که بر اساس تعداد، دامنه، مدت تسریع و نیز مدت انجام تست متفاوت است.

۲. ولی به طور کلی : ۲ یا بیش از ۲ تسریع همراه با حداکثر ۱۵ ضربه در دقیقه یا بیشتر بالاتر از حد پایه که هر کدام ۱۵ ثانیه یا بیشتر طول می کشند و همگی در عرض ۲۰ دقیقه بعد از شروع تست رخ می دهند. همچنین تسریع ها باید با یا بدون وجود حرکات جنین پذیرفته شوند و باید یک نوار ۴۰ دقیقه ای یا طولانی تر ( به منظور محاسبه ی چرخه های خواب جنین ) قبل از نتیجه گیری در مورد ناکافی بودن واکنش پذیری جنین، بدست آید.

۳. برای پیشگویی سلامت جنین، یک تسریع نیز به همان اندازه ی ۲ تسریع قابل اعتماد بوده است.

۴. اگرچه چنین به نظر می رسد که تعداد و دامنه ی طبیعی تسریع ها انعکاسی از وضعیت سلامت جنین است، تسریع ناکافی لزوماً به معنی به مخاطره افتادن جنین نیست، در واقع در این موارد میزان نتایج مثبت کاذب در NST، ۹۰% یا بیشتر است.طولانی کردن زمان انجام NST ممکن است ارزش پیشگویی مثبت تست های غیر طبیعی یا غیر واکنش را افزایش دهد البته با توجه به اینکه جنین های سالم ممکن است حتی به مدت ۷۵ دقیقه هیچ حرکتی نداشته باشند. اگر تست در مدت زمان ۸۰ دقیقه « واکنشی » شود ویا اگر به مدت ۱۲۰ دقیقه غیر واکنشی بماند بر بیماری شدید جنین دلالت دارد. 

  راکتیو :

 در عرض ۲۰ دقیقه اول شروع تست دو یا بیش از دو Acceleration رخ دهد بطوری که هر یک از Acceleration ها ، ضربان قلب جنین ۱۵ ضربان در دقیقه یا بیشتر افزایش یابد و ۱۵ ثانیه یا بیشتر طول بکشد .

  نان راکتیو :

۱. در طی یک دوره ۴۵ دقیقه ای کمتر از دو بار Acceleration رخ دهد .

۲. اگر NST راکتیو باشد ، اجازه ادامه حاملگی داده می شود و تکرار تست در فواصل مناسب صورت می گیرد .

۳. اگر NST نان راکتیو باشد ، تست های دیگر باید انجام شوند چون ۸۰ درصد تست های نان راکتیو مثبت کاذب اند.

اگر NST راکتیو باشد اجازه ی ادامه ی حاملگی داده می شود و تکرار تست در فواصل مناسب صورت می گیرد. اگر NST نان راکتیو باشد تست های دیگر باید انجام شود چون ۸۰ درصد تست های نان راکتیو مثبت کاذبند.

  عوامل موثر در نان راکتیو شدن نان استرس تست :

1. هیپوکسی جنین
2. الیگوهیدرو آمینوس
3. آنومالی های قلبی یا سیستم عصبی
4. مصرف دارو( نظیر استروئیدها / تبابلاکرها/ داروهای توکولیتیک / مهار کننده های سیستم عصبی)
5. کوریو آمنیوتیت
6. بیماری های مزمن مادر

  عواملی که به طور کاذب موجب نان راکتیو شدن تست می شوند :

1. نارسایی شدید جنین و سن حاملگی بین ۳۰-۲۸ هفته
2. دهیدراتاسیون بودن مادر
3. انجام تست در دوره های خواب جنین
4. استفاده مادر از الکل و داروهای آرامبخش و خواب آور .

 چهار معیار در ارزیابی NST  ملاک است :

1. حرکات جنین :

 دو حرکت در نواری ۲۰ دقیقه ای

1. ضربان قلب جنین :

 مقدار طبیعی: ۱۲۰ تا ۱۶۰بار در دقیقه

برادیکاردی خفیف :۱۰۰ تا ۱۱۹ ۱۶۰بار در دقیقه

برادیکاردی شدید : زیر ۸۰ بار در دقیقه

تاکیکاردی خفیف :۱۶۰ تا ۱۸۰ بار در دقیقه

تاکیکاردی شدید : بیشتر از ۱۸۰ بار در دقیقه

1. Beat -to-beat variability :

یعنی ضربان ها باید با هم متفاوت باشند و این تغییر پذیری باید بین ۲۵-۵ باشد .

به این حالت تغییر پذیری ضربان به ضربان کوتاه مدت نامیده می شود .

تغییر پذیری کوتاه مدت فاصله بین دو موج R  را نشان می دهد ( در واقع فاصله بین سیستول ها و زمانی که بطن منقبض می شود را نشان می دهد .

تغییراتی که ضربان قلب در طی یک دقیقه دارد را تغییر پذیری طولانی مدت گویند که ممکن است۳short term باشد .

Beat -to-beat مهمترین شاخص عملکرد قلب است که اگر کم باشد اسیدمی جنین و سن بالای حاملگی را نشان     می دهد و اگر زیاد باشد بیداری جنین و افزایش نوسانات قلب را نشان می دهد .

هر چه جنین تاکیکاردی تر باشد فاصله ی بین R هر دوره کمتر می شود بنابراین Beat -to-beat کمتری دارد و هر چه جنین برادیکاردی تر باشد Beat -to-beat بیشتر است .

  مداخلات پرستاری درتست بدون استرس :

 قبل از آزمایش :

• توصیه می شود حداقل ۲ ساعت قبل از انجام این پروسیجر مادر مواد غذایی حاوی کربوهیدرات مصرف کرده باشد.
• درباره ی هدف و روش کار و استفاده از مانیتورینگ خارجی جنین و استفاده از مارکر جهت ثبت حرکت جنین توضیح دهید.
• بیمار را در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ قرار دهید و علائم حیاتی پایه مادر و FHR را به عنوان اطلاعات اولیه ثبت کنید.

 حین انجام آزمایش :

• به مادر اطمینان و قوت قلب بدهید.
• در صورتی که پس از گذشت ۳۰ دقیقه از مانیتورینگ NST هیچ حرکت جنینی مشاهده و تعیین نشود به مادر یک لیوان آب پرتقال یا یک آبمیوه دیگر یا یک وعده غذایی سبک بدهید تا قندخون بالا رود و یا جنین را با دست تحریک کنید.
• در برخی از مراکز تحریکات صوتی یا لرزشی جهت انجام NST به کار می رودتا تسریع ضربان قلب جنین القا گردد.

  اساس این تست و تفسیر آن:

 اساس تست بدون استرس جنین افزایش ضربان قلب جنین در پاسخ به حرکات جنین است.در این تست ضربان قلب به وسیله دستگاههای الکترونیک مخصوص بطور دایم ثبت میشود برای مدت ۲۰ دقیقه در موارد عادی و برای ۴۰ دقیقه در موارد نامشخص و غیر طبیعی و بلافاصله بعد از حرکات جنین تغییرات آن نسبت به حالت پایه و یا بی حرکتی جنین تعیین ومحاسبه میشود.

هرگاه در این تست تعداد ضربان قلب پایه و تغییرپذیری در حد طبیعی باشد و در مدت ۲۰ دقیقه حداقل ۲ بار صعود ضربان قلب وجود داشته باشد ودر هر بار تعدادضربان قلب حداقل ۱۵ بار در دقیقه افزایش یابد و حداقل ۱۵ثانیه تداوم یابد می شود Reactive تست طبیعی یا منفی درغیر این صورت تست غیر طبیعی یا مثبت یا Non Reactive می شود که در چنین حالتی باید تست استرس انقباض صورت گیرد. تست طبیعی نشانگر سالم بودن جنین حداقل برای یک هفته اینده میباشد.

 نتایج تست بدون استرس :

۱. اگر جواب NST خوب نبود مخصوصاً اگر B.T.B بد باشد ۲۰ دقیقه بعد دوباره NST تکرار می شود.

۲. اگر جواب NST برای بار دوم هم خوب نبود به مادر شیرینیجات داده و دوباره NST گرفته می شود.

 در نوار NST،۲ تسریع وجود داشت حتی با وجود عدم حرکت جنین بازهم NST مطلوب است.

 وخیم ترین علامت در تست بدون استرس برادی کاردی طولانی جنین ( بیشتر از یک دقیقه ) است که این علامت، نخستین نشانه ی قریب الوقوع بودن مرگ جنین در داخل رحم است.

بیوفیزیکال پروفایل (BPP)

بیوفیزیکال پروفایل جنین یک روش متداول برای پیگیری های جنین قبل از تولد است . نمره بیوفیزیکال پروفایل ترکیبی از ۴ متغیر لحظه ای کوتاه مدت (تون جنینی ، حرکت ، تنفس و NST) یک متغیر طولانی مدت ( اندکس مایع آمنیوتیک ) است .

تمامی ۴ متغیر کوتاه مدت بیوفیزیکال توسط سیستم اعصاب مرکزی جنین تنظیم هستند . سیستم عصبی مرکزی جنین به شدت به کاهش سطح اکسیژن حساس است و این متغیر ها مستقیماً تحت تاثیر تغییر در وضعیت اکسیژناسیون جنین هستند .

در صورت وجود هیپوکسی پیشرونده واکنش دهی اولین متغیری است که در بیوفیزیکال پروفایل از بین می رود که به دنبال آن از دست رفتن تنفس جنین و بعد حرکت به وجود می آیند .

آخرین متغیر ، در صورت وجود هیپوکسی پایدار درون رحمی از دست رفتن تون جنین است .

تولید ادرار جنین منبع اصلی حجم مایع آمنیوتیک است و مستقیماً وابسته به پرفیوژن کلیوی است. در پاسخ به هیپوکسمی پایدار یک پاسخ تطابقی طولانی مدت به واسطه کمورسپتورها که در قوس آئورت و شریان های کاروتید وجود دارند ، ایجاد می شود .

در موارد اپیزودهای تکرار شونده و طول کشیده هیپوکسمی جنینی کاهش خونرسانی به ریه ها و کلیه ها به وجود می آید که نتیجه آن کاهش تولید مایع آمنیوتیک بوده که منجر به الیگوهیدرآمنیوس میشود. بنابراین حجم مایع آمنیوتیک انعکاسی از وضعیت مزمن جنین است .

ترکیب عمیق ترین پاکه های عمودی هر چهار ربع اندکس مایع آمینوتیک است. بررسی ۳۰ دقیقه ای برای دست یابی به متغیرهای سونوگرافیک در نظر گرفته شده است. یک متغیر نرمال امتیاز ۲ و متغیر غیرطبیعی امتیازصفر می گیرد.

بیوفیزیکال پروفایل

اندازه گیری

طبیعی ( دو امتیاز)

غیر طبیعی ( بدون امتیاز)

آزمون غیر استرسی

۲ یا بیشتر افزایش در ضربان قلب در حداقل ۱۵ ضربه در دقیقه.

هر مورد ۱۵ ثانیه و یا بیشتر زمان می برد و با حرکات دیده می شود.

تنها یک ضربان قلب افزایش یافته مشاهده می شود، و یا ضربان قلب بیش از ۱۵ ضربه در دقیقه با حرکت زیاد نمی شود.

حرکات تنفسی

یک و یا بیشتر حرکات تنفسی که حداقل ۶۰ ثانیه دوام داشته باشد.

حرکات تنفسی که کمتر از ۶۰ ثانیه بماند و یا حرکات تنفسی مشاهده نشود.

حرکات بدن

۳ و یا بیشتر حرکت در بازوها، پاها و یا بدن

کمتر از ۳ حرکت در پاها، بازوها و یا بدن

تونوس عضلانی

بازوها و پاها معمولا در حالت خم شده هستند و سر بر روی قفسه سینه قرار دارد. ۱ و یا بیشتر باز شدن و برگشت به حالت خمیده مشاهده می شود از جمله همانند بازو و بسته شدن دست.

جنین به آرامی خود را باز می کند و کمی به حالت طبیعی بر می گردد. جنین خود را باز می کند و به حالت عادی بر نمی گردد. بازو ها ، پاها و یا ستون فقرات باز می شوند و یا دست باز می شود.

حجم مایع آمنیوتیکی

( اندکس مایع آمنیوتیکی)

• یک مورد یا بیشتر پاکت از مایع آمنیوتیکی در رحم مشاهده می شود، حداقل در ۱ سانتی متر ( ۰.۴ in) پهنا و طول
• اندکس مایع آمنیوتیکی بین ۵ و ۲۴ سانتی متر است.

هیچ مایع آمنیوتیکی در رخم مشاهده نمی شود.

مجموع امتیاز ۸ یا ۱۰، نرمال در نظر گرفته می شود و نشان دهنده نبود اسیدمی جنینی است. امتیاز ۶ مبهم است و تست باید ۲۴ ساعت بعد تکرار شود؛ مگر در مواردی که الیگوهیدرآمنیوس با پرده های سالم وجود دارد.

در این شرایط خاص زایمان یا پیگیری دقیق جنین بسته به سن حاملگی اندیکاسیون دارد و در امتیاز بیوفیزیکال ۴، ۲ یا صفر جنین در مخاطره است و زایمان شدیداً باید مد نظر باشد.

امتیاز BPP ارتباط خطی با PH جنین دارد. امتیاز نرمال بیوفیزیکال کما بیش احتمال اسیدمی جنین را در زمان انجام تست رد می کند.

نتیجه نرمال بیوفیزیکال گویا اطمینان بخش بوده با میزان مرگ جنینی ( منفی کاذب) ۸ % در هر ۱۰۰۰ تولد در یک هفته انجام تست است.

ارزش اخباری مثبت یک بیوفیزیکال برای نشان دادن در خطر بودن جنین (اطمینان بخش نبودن نوار ضربان قلب جنین در لیبر، اسیدمی و غیره) تقریباً ۵۰% است و ارزش اخباری منفی با یک بیوفیزیکال نرمال ۹/۹۹% است.

امتیاز بیوفیزیکال ۶ ارزش اخباری مثبت ۲۵% دارد در حالی که امتیاز ۰ در ۱۰۰% موارد با مخاطره جدی جنین همراهی دارد.

بیوفیزیکال پروفایل تعدیل یافته

بیوفیزیکال تعدیل شده عموماً روش اولیه در نظارت جنین در بسیاری از مؤسسات است. این تست دو تا از مهم ترین پیشگویی کننده های سلامت جنین: واکنشی بودن ضربان قلب و حجم مایع آمنیوتیک را بررسی می کند. NST هنگامی که واکنشی است پیشگویی کننده عالی وضعیت حاد جنین است.

ارزیابی مایع آمنیوتیک وسیله ای برای بررسی کارایی رحمی جفتی به صورت مزمن است. NST با حالت معمول اجرا میشود و چنانچه قبلاً توضیح داده شد تفسیر میشود.

اندکس مایع آمنیوتیک سنجیده و یک اندکس بالای ۵ نمایانگر حجم نرمال مایع آمنیوتیک در نظرگرفته میشود. ترکیب NST و ارزیابی حجم مایع آمنیوتیک به نظر می رسد به اندازه BPP در ارزیابی سلامت جنین به همان میزان قابل اعتماد بوده و با شیوع بسیار کم منفی کاذب همراه است.

در حقیقت میزان مرگ جنین در یک هفته با یک بیوفیزیکال تعدیل شده نرمال به همان میزان بیوفیزیکال معمولی است (۸% در ۱۰۰۰). در نهایت بیوفیزیکال پروفایل تعدیل یافته قابل اطمینان و سهل الانجام است و می تواند به عنوان ابزار اولیه نظارت جنین استفاده شود.

تست باید یک بار در هفته انجام شود، در شرایط AFI کمتر از ۸سانتی متر اما بیشتر از ۵ سانتی متر تکرار ارزیابی ۳-۴ روز توصیه می شود.